دوره آموزشی دو روزه مدیریت خطا و خطرویژه کارکنان پرستاری، آزمایشگاه و پزشکان، در بیمارستان شهید آیت الله دستغیب برگزار شد.

در این دوره آموزشی طیبه روستا، کارشناس ایمنی بیمار ، دلارام کلانی، مسئول بهبود کیفیت و مریم ده بزرگی، کارشناس بهبود کیفیت در بیمارستان شهید آیت الله دستغیب، انواع خطا، نحوه گزارش دهی خطاها و اهمیت آن، مفهوم RCA  و FMEA را آموزش داده و موارد گذشته نگر در بیمارستان را مورد بحث و بررسی قرار دادند. همچنین استانداردهای ایمنی بیمار و 9 راه حل ایمنی را به تشریح بیان نمودند.

 

 

Analysis Root Cause یا RCA یا "تحلیل علل ریشه ای" فرایند بررسی و تحقیق ساختار یافته ای است که هدفش شناختن علت، علل واقعی یک مساله و پیدا نمودن راه هایی جه حذف این علت یا علل می باشد. RCA بخشی از فرایند بهبود ایمنی و کیفیت است، فرایندی تجسسی - پرسشی است و به یادگیری و رشد یک سازمان کمک می کند.

FMEA از چهار حرف اول کلمات بکار برده شده در عبارت لاتین. Failure Mode And Effects Analysis تشکیل شده است. رویکردی گام به گام برای شناسایی حالات بالقوه و یک روش پیشگیرانه در آینده است و آینده نگر است اما RCA با هدف درس آموزی از خطاهای گذشته است.

FMEA، رویکردی گام به گام برای شناسایی حالات بالقوه خرابی و شکست در فرایند طراحی و تولید یک کالا یا ارائه یک خدمت (با هدف پیشگیری از وقوع این خرابی ها و حالات شکست ) است.

خطا (Error ) به عدم موفقیت اقدامات برنامه ریزی شده برای دستیابی به اهداف مورد انتظار گفته می شود و ناشی از عدم پیشرفت اقدامات مطابق برنامه و یا نقص در خود برنامه می باشد. خطای پزشکی یا Medical Error به هر نوع خطایی که در فرایند ارائه مراقبت سلامت رخ دهد چه باعث صدمه گردد و آسیب به بیمار وارد شود و چه آسیبی در پی نداشته باشد.

خطاهای پزشکی شامل انواع تشخیصی، درمانی، پیشگیری و سایر خطاهای ارتباطی، مرتبط با تجهیزات (نقص در سایر سیستمها) می باشد.

علت یا علل ریشه ای ( مهمترین عامل بروز حادثه ) عوامل سببی (به طور مستقیم باعث وقوع رویداد می شوند ) می باشد که اصلاح یا حذف آنها از بروز مجدد یک موقعیت، مثلاً بروز یک خطا دریک فرایند، جلوگیری خواهد کرد.

تحلیل علل ریشه ای، تکنیکی برای برای بررسی و تحقیق است که این امکان را به سازمان می دهد که به طور گذشته نگر، علت و علل بروز یک پیامد را بررسی و مشخص نماید.

فرایند مدیریت خطر بالینی شامل طراحی، سازماندهی و تعیین مسیر یک فرایند بالینی است که شناسایی، ارزیابی و نهایتا کنترل خطر را شامل میشود.

ایمنی بیمار از نظر سازمان جهانی بهداشت: اجتناب و خلاصی از آسیب های بی مورد یا بالقوه مرتبط ، با خدمات مراقبت سلامت است. ایمنی بیمار یکی از اساسی ترین اصول ارائه خدمات در مراکز بهداشتی درمانی می باشد.

9 راه حل ایمنی بیمار شامل : 1. توجه به داروهای با نام و تلفظ مشابه، 2. توجه به مشخصات فردی بیمار 3. ارتباط موثر در زمان تحویل بیمار 4. انجام پروسیجر صحیح در محل صحیح بدن بیمار  5. کنترل غلظت محلول های الکترولیت 6. اطمینال از صحت دارودرمانی 7. اطمینان از اتصالات نادرست سوند و لوله ها 8. استفاده صرفا یک باره از وسایل تزریقات 9. بهبود بهداشت دست برای جلوگیری از عفونت، می باشند.

یکی ازمهمترین اقدامات اجرایی شدن 9 راه حل ایمنی اجرای دستورالعمل ارتباط با بیمار می باشد. ارتباط به عنوان هسته اساسی، بین گروه های مختلف درمانی و غیر درمانی و بیمار و بر اساس اعتماد و احترام متقابل است. برقراری ارتباط صحیح مهمترنی عامل در ایجاد حس اعتماد و هر چه بهتر اجرا شدن فرایند درمان می باشد. ارتباط با بیمار در زمان بستری در بیمارستان شامل بدو پذیرش، موقعیت های ویژه، زمان ترخیص، ارتباط با همراهان بیماران بدحال و فوت شده و ... می باشد.

5 موقعیت برای بهداشت دست شامل : 1. قبل از تماس با بیمار 2. قبل از اقدام به کار آسپتیک 3. بعد از تماس با مایعات بدن بیمار 4. بعد از تماس با بیمار 5. بعد از تماس با محیط اطراف بیمار،  می باشند.

دوره آموزشی مدیریت خطا و خطر در روزهای 20 و 22 آبان ماه از ساعت 8 تا 12 در سالن کنفرانس اندیشه بیمارستان شهید آیت الله دستغیب برگزار گردید.